Zespół podkradania, przetaczania, TTTS
Zespół ten występuje w ciąży mnogiej, kiedy przynajmniej dwa płody posiadają wspólne łożysko z istniejącym powiązaniem naczyniowym. To, czy dzieci mają wspólne łożysko można określić już od 5 tygodnia ciąży. Jeśli w tym czasie podczas badania USG widać jeden pęcherzyk, a w późniejszym badaniu widać 2 płody, to można mówić o ciąży jednokosmówkowej. Podczas USG przeprowadzonym w okolicach 12-14 tygodnia, kiedy, między innymi, badana jest przezierność karkowa, kosmówkowość ocenia się na podstawie kilku czynników, jak widoczności osobnych łożysk, grubość i widoczności oddzielającej dzieci błony, widoczność samej kosmówki między błonami owodniowymi, w miejscu przyczepu łożyska. W późniejszym okresie jest już coraz trudniej ocenić kosmówkowość ciąży, dlatego tak ważne są pierwsze badania USG.
O co dokładnie chodzi w zespole przetaczania krwi?
O nierówny przepływ krwi między dzieciątkami, a co za tym idzie nierównym otrzymywaniu przez nie wartości odżywczych i tlenu.
"Biorca" jest zazwyczaj większy. Otrzymuje większą ilością krwi. Serduszko musi pracować na zwiększonych obrotach, co je przeciąża. Maluszek produkuję więcej płynów owodniowych. Może to doprowadzić do wcześniejszego porodu w związku z naciskiem na szyjkę macicy, samą macicę i pęknięciem błon owodniowych. "Biorcy" grożą takie powikłania jak problemy z oddychaniem, układem pokarmowym, serduszkiem i uszkodzenie mózgu.
"Dawca" otrzymuje zbyt małą ilość krwi, wartości odżywczych i tlenu. Dochodzi do anemii. Błona owodniowa może wręcz otulać maluszka w związku z bardzo niskim poziomem wód owodniowych. "Dawcy" mają mniej przeciążone organy wewnętrzne porównując do "biorcy", ale chociażby w związku z anemią mogą wystąpić inne komplikacje i powikłania.
Bardzo ważne jest jak najwcześniejsze rozpoznanie zespołu i podjęcie leczenia. Brak podjęcia jakichkolwiek kroków niesie ze sobą bardzo duże ryzyko śmiertelności.
Jeśli podczas badań ultrasonograficznych, wykonywanych w trzecim trymestrze, ujawnia się różnicę w wielkości dzieci: wymiar CRL z różnicą ponad 10% i różnicą NT ponad 20%, to należy liczyć się z zagrożeniem zespołu przepływu i konieczna jest baczniejsza kontrola rozwoju dzieciaczków. Innym objawem TTTS jest znaczna różnica poziomu wód owodniowych między dziećmi ( po 14 tygodniu ciąży). O małowodziu mówi się, kiedy wskaźnik MVP nie przekracza 2cm, a o wielowodziu, kiedy MVP sięga 8cm.
Zespół przetaczania dzieli się według skali Quintero na 5 stopni w zależności od zaawansowania objawów u płodów.
O 1 poziomie TTTS mówimy, kiedy występuje małowodzie i / lub wielowodzie, ale kiedy widać pęcherz moczowy podczas badania USG u "dawcy".
Przy 2 stopniu już tego pęcherza nie widać, ponieważ w wyniku zmniejszonej objętości krwi, następuje niewydolność nerek.
W 3 stopniu występują problemy w przepływie krwi. U biorcy serduszko jest bardzo przeciążone, podczas badania dopplerowskiego widać zmiany w krążeniu. Mogą wystąpić powyższe nieprawidłowości, ale przy widocznych pęcherzach moczowych, wtedy także mówimy o 3 stopniu zaawansowania zespołu przetaczania.
4 poziom rozpoznajemy przez widoczny obrzęk jednego bądź obu płodów. Zazwyczaj występuje u biorcy i jest związana z niewydolnością krążenia, w związku ze zbyt dużą ilością otrzymywanej krwi. Jeśli obrzęk występuje u dawcy to wynika ze zbyt małej ilości otrzymywanej krwi, której brak organizm płodu próbuje wyrównać zwiększeniem poziomu innych płynów w organizmie i zmniejszając ilość wydalanych płynów ustrojowych. Grozi to anemią, małopłytkowością, a to z kolei niedotlenieniem tkanek i właśnie obrzękiem.
5 poziom to obumarcie płodu.
TTTS charakteryzuję się gwałtownymi zmianami poziomu krwi u płodów oraz szybkim przetaczaniem dużych ilości krwi.
W ciążach mnogich można też wystąpić tak zwany TAPS (Twin Anemia-Policytemia Syndrome), w którym to nie spotkamy się z tak znaczną różnicą w poziomie wód płodowych, a przepływ krwi między płodami jest wolniejszy. W tym wypadku występuje u jednego z płodów anemia a u drugiego policytemia, czyli zwiększony poziom krwinek czerwonych w krwi.
W związku z możliwością wystąpienia zespołu TAPS zaleca się by w wypadku ciąży jednokosmówkowej wykonywać podczas badań USG pomiar maksymalnej prędkości przepływu skurczowego w tętnicy środkowej mózgu.
Rodzaj leczenia jest dopasowywany do stopnia zaawansowania, stanu płodów o innych czynników.
Zazwyczaj stosuje się następujące metody:
Laserowa fotokoagulacja połączeń naczyniowych, czyli rozdzielenie/zamykanie niepożądanych połączeń naczyniowych za pomocą lasera. Metoda ta jest obecnie najczęściej stosowana w wypadku nieprawidłowego przepływu krwi i połączeń naczyniowych w łożysku, nie zależnie od stopnia zaawansowania według Quintero, jednakże wykonuję się je do 26 tygodnia ciąży.
Aminoredukcja - zmniejszanie objętości wód płodowych, czyli odciąganie nadmiaru płynów owodniowych od biorcy. W tym celu wprowadza się specjalną igłę do worka owodniowego i odciąga pożądaną ilość płynu, zazwyczaj 1-3 litrów. Zabieg jest powtarzany, co parę dni bądź tygodni. Niestety nie leczy on samego problemu przepływu a jedynie ma działanie doraźne, zmniejszając ryzyko przedwczesnego porodu.
Leczenie farmakologiczne w wypadku objawów niewydolności krążenia, tachykardii (Digoxin, Flekainid i inne) lub wielowodzia (Indometacyna).
Terapia tokolityczna, czyli stosowanie leków mających na celu zahamowanie czynności skurczowej mięśnia macicy i tym samym zmniejszenie ryzyka przedwczesnego porodu.
Septostomia. Zabieg polegający na przebiciu błon owodniowych w celu wyrównania ilości płynów owodniowych.
Selektywna terminacja, zakończenie ciąży lub redukcja ilości płodów.
Z danych Ministerstwa Zdrowia wynika, że zespół przetaczania diagnozuje się średnio w 24,3 tygodniu ciąży w Polsce. Tak późne rozpoznanie wynika z braku wykonywania ważnych badań USG w 12 i 21 tygodniu ciąży.